四川省工伤职工异地就医申请表

姓名
身份证号码
联系电话
工伤事故

发生时间
工伤认定书编号
人员类别	□异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
异地居

住（工作）地址	省 市 县
联系人
联系电话
选择协议机构情况	异地协议机构名称	地址（电话）
工伤职工

本人、近亲属申请

申请人： 年 月 日
用人单位

意见	用人单位（章）
经办人： 年 月 日
社会保险经办机构意见

社会保险经办机构（章）

经办人： 年 月 日

注：1.异地居住（工作）工伤职工经参保地社会保险经办机构审核同意后，应当选择居住（工作）地工伤保险协议机构进行治疗。

2.表格下载：“四川人社在线公共服务平台” →“通知公告”→“四川省社会保险业务申请表”点击进行下载。